保险理财 重大疾病保险理赔责任存在争议 一审二审均判决新华保险支付保险金11万元

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  3月20日,中国裁判文书网披露了新华人寿保险股份有限公司(下称“新华保险”)、马某某人身合同纠纷二审民事判决书。经二审判决,的上诉请求不能成立,予以驳回,维持原判,应当给予马某某11万元的理赔金。

  根据裁判文书,新华保险的二审上诉请求包括,一是撤销四川省简阳市人民法院的民事判决,改判驳回马某某的全部诉讼请求;二是一、二审诉讼费由马某某承担。

  据悉,2016年12月5日,马某某在担任业务员期间,购买了一份被保险人为自己,身故保险金受益人为案外人李小龙的《健康无忧C款重大疾病保险》,保险金额为11万元。马某某在签订涉案保险合同时,曾向简阳营业区管理人员李贤波告知,其曾经因病住院治疗。2017年12月29日,马某某在《健康无忧C款重大疾病保险》的保单下新增附加险,险种名称为“康健华贵A”。

  签订合同时,马某某在《电子投保书》投保告知第11条处“您是否有任何肿瘤或癌症、原位癌、结肠息肉、白血病、任何身体或智力残疾、癫痫或精神障碍?答案:否”。在《业务员告知书》关于被保险人第7条处,被保险人是否有因疾病或外伤而祝愿或手术的经历?马某某选择“否”。

  另查明, 2010年12月9日至23日,马某某在简阳市第二人民医院住院治疗“乙状结肠腺癌”,期间进行了“乙状结肠腺癌根治术”,出院时切口愈合佳,未诉特殊不适,生命体征平稳。涉案《保险合同》签订后,马某某代理新华保险对外销售该种保险。

  新华保险对此诉称,案涉《健康无忧C款重大疾病保险》约定的重大疾病保险金的额责任范围是“被保险人由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的重大疾病”,马某某于2010年被确诊为乙状结肠腺癌,属于合同约定的60种重大疾病中的恶性肿瘤,故而,其在2019年被确诊为绒毛状管状腺癌并非初次发生的恶性肿瘤,不属于保险责任范围。同时,马某某是本案保险业务员,其在投保时隐瞒了自身曾患癌症的事实,马某某了解本案的保险产品,知晓保险责任与保险免除,新华保险不应向马某某支付保险金。

  对此,马某某认为,针对保险责任范围的约定,新华保险未进行释义,格式条款存在争议时应当按照不利于何时条款提供方的解释,即应当认定为“合同成立后第一次确诊的癌症”,故,马某某被诊断为绒毛状管状腺癌属于保险责任范围;投保时,马某某曾向李贤波告知曾于2010年因病住院,但对方称经过五年没有问题,并未要求马某某进行健康检查,说明新华保险已默认马某某达到合同要求的健康状态,且无证据证明本次疾病系2010年癌症复发或存在因果关系。同时,马某某购买的“康健华贵A”附加险已经超过180日,其2016年履行如实告知义务也适用于附加险,此外,合同订立已超过两年,新华保险未提出解除合同,应当支付保险金。

  综上所述,马某某于2019年所患疾病是否属于重大疾病保险责任范围,新华保险是否应当承担保险责任是审判焦点。一审和二审中,针对重大疾病“初次发生”的理解,法院认为,由于案涉保险条款系新华保险提供的格式条款,其未在合同中对双方争议的“初次发生”予以释义,根据《中华人民共和国保险法》第三十条和《中华人民共和国合同法》第四十一条规定,应当作出不利于提供格式条款一方的解释,理解为合同成立后初次确诊的癌症。法院认为,马某某于2019年所患疾病属于案涉保险责任范围。对新华保险的该项上诉请求,不予支持。

  此外,至于新华保险主张马某某未履行如实告知义务,《中华人民共和国保险法》第十六条对于投保人因故意或重大过失未履行如实告知义务的情形赋予保险合同解除权,本案中新华保险并未提出解除合同,对如实告知义务履行情况,法院不再予以评述。

  据财经网金融不完全梳理,2020年至今,裁判文书网中关于新华保险的法律诉讼已涉及21起,案件内容涉及与新华保险的人身险合同纠纷、虚假宣传纠纷、意外伤害合同纠纷、劳动仲裁等。

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